جراحی کاتاراکت در حال حاضر یکی از شایع ترین و موفقیت آمیزترین عمل های جراحی است که در حیطه پزشکی به انجام می رسد. در جراحی کاتاراکت عدسی طبیعی چشم بیمار که دچار کدورت شده است با یک عدسی مصنوعی شفاف تعویض می گردد. تکنیکی که امروزه به طور معمول برای جراحی کاتاراکت مورد استفاده قرار می گیرد تکنیک "فیکو امولسیفیکاسیون" است. در این تکنیک از امواج اولتراسوند برای خرد کردن عدسی استفاده می شود. وسیله ای که برای خرد کردن عدسی در این روش مورد استفاده قرار می گیرد ضخامت کمی دارد و از طریق یک برش حدوداً 3 میلی متر وارد چشم می شود. از آنجا که این برش بسیار کوچک می باشد معمولاً نیازی به بخیه ندارد و خود به خود ترمیم می شود. پس از خارج کردن عدسی کدر شده، یک عدسی مصنوعی شفاف، تا شده، از طریق همان برش کوچک وارد چشم می شود. در داخل چشم تای عدسی باز می شود و عدسی در محل مناسب در داخل چشم ثابت می شود. این عمل به طور معمول حدود 10 تا 15 دقیقه طول می کشد و نیازی به بیهوشی عمومی ندارد و با بی حسی موضعی قابل انجام است.

در مواردی که کاتاراکت بیش از حد رسیده باشد ممکن است نتوان عدسی سفت شده را با امواج اولتراسوند خرد کرد. در این حالت ممکن است جراح ناچار شود از تکنیک جراحی کاتاراکت به روش "خارج کپسولی" استفاده کند. در این روش عدسی کدر شده به صورت درسته از کپسول خود خارج شده، از چشم بیرون آورده می شود. برای این روش لازم است از برش های بزرگتر (بین 6 تا 10 میلی متر) استفاده کرد و لازم است محل برش نیز با بخیه های ظریف ترمیم گردد. از این رو دوره نقاهت بیماران کمی طولانی تر از روش فیکوامولسیفیکاسیون می باشد.

در بچه ها و در موارد خاص (مثلاً کاتاراکت های ناشی از ضربه)، ممکن است جراحی کاتاراکت به روش دیگری که "لنزکتومی" نام دارد انجام گیرد.

تکنیک جراحی آب مروارید

به­ طور کلی عمل آب­ مروارید شامل خارج کردن عدسی کدر شده و در اغلب موارد کار گذاشتن لنز مصنوعی داخل چشمی به جای عدسی طبیعی چشم است. با این وجود در بعضی شرایط نادر ممکن است لنزی داخل چشم کارگذاشته نشود.

متداول ترین برش ایجاد شده برای انجام این عمل، یک برش 3 میلی­متری، یعنی برشی کمتر از 1/3 سانتی­ متر است. این برش به دلیل کوچک بودن احتیاجی به بخیه و ترمیم ندارد و پس از عمل خود به ­خود بهبود می­ یابد.

جراح سپس یک دریچه دایره ای  در کپسول عدسی- غشای بسیار نازکی که عدسی را می­ پوشاند- ایجاد کرده که این فرآیند capsulorhexis  نامیده می­ شود که این عمل به دقت بسیار زیادی نیاز دارد زیرا ضخامت کپسول عدسی 4/1000 میلی­ متر است.

در روش Phacoemulsification از امواج اولترا سونیک (مافوق صوت) برای شکستن عدسی به ذرات ریزتر استفاده می­ شود. این ذرات سپس با کمک یک لوله مکشی بیرون آورده می­ شوند. قسمت خلفی(عقبی) کپسول عدسی دست­ نخورده در جای خود باقی می­ ماند تا عدسی مصنوعی بر روی آن کار گذاشته ­شود.

روش Extracapsular cataract extraction زمانی به کار می­ رود که عدسی بسیار سفت  شده باشد و امواج به کار رفته در Phacoemulsification قادر به شکستن آن به ذرات ریزتر نباشند. در این روش برشی در حدود 10 میلی­ متر در چشم ایجاد می­ شود و هسته عدسی به صورت یک تکه خارج شده و برش ایجاد شده نیاز به بخیه دارد.  

در عمل فیکو عدسی داخل چشمی به صورت تاشو بوده و از طریق منفذ کوچک ایجاد شده به داخل چشم فرستاده می­ شود. این عدسی در مجاورت کپسول خلفی باز شده و اندازه اپتیک آن به 6 میلی­ متر می­رسد و به وسیله بازوهای کناری که به آنها haptic گفته می­شود در داخل کپسول، محکم قرار می گیرد. معمولاً برای ثابت نگاه داشتن عدسی ­ها در داخل چشم احتیاجی به بخیه وجود ندارد.

• درمان آب مروارید تمام لیزری امکان پذیر شد

درمان بیماران چشمی تا چند دهه قبل محدود به روش‌های سنتی و البته وابسته به تجربه بالای چشم پزشکان بود اما پیشرفت علوم و فناوری باعث شد این بخش از علم پزشکی هم دست خوش تحولات بزرگی شود و لیزرهای مختلفی پا در عرصه چشم پزشکی بگذارند، به‌طوری که اکنون میلیون‌ها نفر در سراسر جهان با استفاده از انواع لیزر، بینایی خود را به دست آورده و می‌آورند. «لیزر فمتو در عمل کاتاراکت» به عنوان نسل جدید این لیزرها، اکنون نویدبخش آینده روشنی است و انتظار می‌رود بتواند جای خود را در فرآیند درمان بیماران مبتلا به آب مروارید به‌خوبی باز کند. در این مورد با «دکتر سیدمحمد میرآفتاب» فوق تخصص قرنیه گفت‌وگویی ترتیب دادیم و از وی خواستیم درباره این فناوری و مزیت‌های آن برای شما عزیزان بیشتر بگوید.

وی سخن خود را با این توضیح آغاز کرد: جراحی فیکو روش استاندارد و فعلی عمل آب مروارید است. یک عمل جراحی سرپایی و بدون نیاز به بخیه که با استفاده از قطره بی‌حسی انجام می‌شود و با نتایج بسیار خوبی نیز همراه است. اکنون اما با استفاده از لیزر فمتوسکند که برای برش بر روی قسمت‌های مختلف قرنیه و عدسی طراحی شده است، می‌توان دقت و کیفیت عمل فیکو را افزایش داده و نیاز به انرژی فیکو را طی عمل جراحی آب مروارید کاهش داد.

خوب است بیماران عزیز بدانند، هنگام استفاده از لیزر فمتوسکند که قبل از عمل جراحی فیکو به‌مدت حدود 2 دقیقه انجام می‌شود، ابتدا یک تصویر سه بعدی با کیفیت بسیار بالا (در حد میکرون) از ساختمان قرنیه، اتاق قدامی و عدسی چشم تهیه می‌شود که بر اساس آن جراح محل تابش لیزر در قسمت‌های مختلف را مشخص می‌کند.

با این روش، برش‌ها بدون نیاز به چاقوی جراحی، با استفاده از لیزر(که با دقت و کیفیت بسیار بالاتری نسبت به عمل فیکو همراه است) انجام می‌شود و در نتیجه منجر به حصول نتایج بهتر در عمل آب مروارید می‌گردد.

•  استفاده از لیزر فمتو در عمل کاتاراکت(آب مروارید) چه مزیت‌هایی بیشتر از عمل فیکو دارد؟

با استفاده از این فناوری، چشم پزشک می‌تواند برش‌های مورد نیاز بر روی قرنیه و عدسی را با دقت بسیار بالایی انجام دهد. در گذشته این کار با استفاده از چاقوی جراحی انجام می‌شد، در حالی که امروزه به روش کاملاً لیزری برش‌ها ایجاد می‌شوند و علاوه بر دقت، کیفیت بالاتری دارد.

•  در گذشته نیز عمل آب مروارید به روش فیکو، عملی بسیار مناسب بود و بیماران زیادی از آن استفاده کرده و می‌کنند. آیا می‌توان گفت فمتوکاتاراکت تکمیل‌کننده روش‌های قبلی است؟

بله، همین‌طور است. در گذشته بیماران عمل فیکو را با نام عمل لیزری می‌شناختند؛ که البته در آن از روش «فیکو» استفاده می‌شد که یک عمل سرپایی بدون بخیه است. حالا استفاده از لیزر فمتوکاتاراکت که دقت و کیفیت بسیار بالایی دارد، تکمیل کننده عمل فیکو است و به جراح اجازه می دهد برای بیرون آوردن عدسی چشم، با استفاده از لیزر، آن را به قطعات کوچک‌تری تقسیم کند.

•  مدت زمان انجام این عمل چقدر است؟

بخش اول کمتر از 2 دقیقه زمان می‌برد و بخش دوم هم چند دقیقه به طول می‌انجامد.

•  همکاری بیمار چقدر اهمیت دارد؟

بدون شک همکاری بیمار شرایط بهتری برای خود او و جراح فراهم می‌کند تا عمل با بهترین کیفیت انجام شود. وقتی می خواهیم لیزر را بتابانیم ابتدا وسیله‌ای روی چشم بیمار قرار می‌دهیم که به‌طور کامل با آن تماس برقرار می‌کند. این کار بین 2 تا 3 دقیقه زمان می‌خواهد تا تصویربرداری کاملی انجام شود و لیزر هم برش‌های مورد نیاز را بر روی قرنیه و عدسی بدهد. خیلی مهم است که بیمار در این مدت اضطراب و نگرانی نداشته باشد و چشم خود را حرکت ندهد؛ بیمار فقط باید به نور چشمک زن تعبیه شده در دستگاه نگاه کند. جالب است بدانید تجربه نشان داده خانم‌ها در این مورد همکاری بهتری دارند؛ آقایان کمی اضطراب دارند و می‌ترسند!

• آیا همه افراد مبتلا به کاتاراکت، کاندیدای مناسبی برای دریافت این عمل هستند؟

خیر؛ برای همه افراد نمی‌توان این روش را انجام داد. اگر فردی کدورتی روی قرنیه دارد یا اینکه مردمک چشم او بیش از حد تنگ است کاندید مناسبی برای این عمل نیست زیرا تصویربرداری خوبی از چشم او انجام نمی‌شود و جراح نمی‌تواند با دقت لازم لیزر را در محل مورد نظر بتاباند. به همین دلیل بیمار قبل از عمل به دقت معاینه می‌شود تا شفاف بودن قرنیه و باز بودن مردمک او تأیید شود. از سوی دیگر در این روش بیمار نباید مشکلی غیر از آب مروارید داشته باشد تا بهترین کاندید برای این نوع جراحی محسوب شود.

• بیماری‌های سیستمیک چطور؟

بیماری‌های سیستمیک روی این عمل تأثیر خاصی ندارد و حتی مبتلایان به هپاتیت یا HIV هم برای این عمل مشکلی ندارند، چون در این روش از چاقوی جراحی استفاده نمی‌شود در نتیجه ایمنی عمل بالا رفته و پزشک، کادر درمانی و بیمار با مشکل خاصی مواجه نمی‌شوند.

•  کسانی که مبتلا به آستیگمات هستند آیا می‌توانند این درمان را دریافت کنند؟

اگر آستیگمات کمی داشته باشند با برش‌های لیزری می‌توان آن را اصلاح کرد. در غیر این صورت می‌توانیم هنگام عمل از لنزهای آستیگمات استفاده کنیم یا بعد از چند ماه عمل لیزری برای اصلاح آستیگمات(لازک یا فمتولیزیک) روی بیمار انجام شود. در هر صورت وجود آستیگمات طی این عمل هیچ‌گونه اختلالی ایجاد نمی‌کند.

•  آیا امکان جابه‌جایی لنز یا کدر شدن آن وجود دارد؟

به سبب دقت برش‌ها، امکان جابه‌جایی لنز یا کدر شدن لایه‌ای که لنز روی آن قرار دارد به حداقل می‌رسد، در نتیجه نیاز به لیزرهای بعدی کاهش پیدا می‌کند.   

•  چقدر می‌توانیم به کارآمدی این روش اعتماد کنیم؟

این روش بیش از 5 سال در دنیا سابقه دارد و از کارآمدی بالایی برخوردار است. فقط در آمریکا صدها کلینیک از این لیزر استفاده می کنند و کم‌ترین آمار آنها انجام این عمل در 30 درصد بیماران است. در برخی مراکز این عدد به 90 درصد هم می‌رسد.

• فمتوکاتاراکت در بیمارستان نور چه وضعیتی دارد؟

بیمارستان نور اولین مرکزی بود که دستگاه فمتوکاتاراکت را به خدمت گرفت. البته تعداد زیادی از آن در آمریکا فعال است و من مطمئن هستم به مرور زمان آگاهی مردم از مزیت‌های این روش بیشتر می‌شود و تعداد بیماران متقاضی این عمل نیز افزایش پیدا می‌کند.

•  این عمل در شرایط کنونی کمی گران تمام می‌شود؟

بله، اما نباید فراموش کنیم که همیشه تکنولوژی هزینه دارد و اگر بیمار می خواهد عمل بهتری داشته باشد می‌بایست هزینه آن را پرداخت کند. بیشتر این هزینه به تأمین وسایل یک بار مصرف لازم در جریان عمل اختصاص دارد. جالب است بدانید در آمریکا نظام بیمه این عمل را پوشش نمی‌دهد ولی در ایران برخی از بیمه‌های تکمیلی این هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند.

•    لیزر فمتوکاتاراکت و مزیت‌های آن  در یکی دو جمله خلاصه:

فمتوکاتاراکت روش بسیار خوب و کارآمدی است؛ حتم دارم به مرور زمان تعداد بیشتری از بیماران برای درمان کاتاراکت با این تکنیک علاقه‌مند می‌شوند. 

دستورات قبل از جراحی

در حین جراحی آب مروارید چه اتفاقاتی می­ افتد؟
این جراحی در شرایط فعلی و با پیشرفت تکنیک­ های جراحی یک عمل سرپایی بوده و احتیاج به هیچ آمادگی خاصی نیست، اگرچه انجام یک سری آزمایشات روتین و مشاوره قلب و عروق قبل از آن الزامی است. اغلب از بیماران خواسته می­ شود که 1 ساعت قبل از جراحی در بیمارستان حاضر شوند. قبل از جراحی از قطره­ های چشمی برای کاهش درد، کاهش التهاب، کاهش احتمال خطر عفونت و برای بازکردن کامل مردمک استفاده می­ شود. برای انجام این جراحی از بی­ حسی موضعی استفاده می­ شود. در حین این عمل فرد کاملاً بیدار و هوشیار است اما ممکن است بنا به درخواست بیمار یا صلاح­ دید پزشک از داروهای آرام­ بخش ضعیف استفاده شود. معمولا" از فرد خواسته می­ شود که در حین عمل به نور میکروسکوپ جراحی نگاه کند. این جراحی معمولا" 20 تا 30 دقیقه طول می­ کشد و پس از آن بیمار برای 1 ساعت تحت مراقبت بوده و سپس می ­تواند به منزل رود.

 بعد از جراحی آب مروارید چه اتفاقی می­ افتد؟
معمولا" از بیمار خواسته می­شود که همان روز یا روز بعد برای بررسی مجدد چشم به پزشک مراجعه کند. بسته به نوع جراحی به کار رفته و تصمیم پزشک ممکن است از فرد خواسته شود که از پوشش محافظ به­ خصوص در هنگام خواب استفاده کند. در چند هفته اول پس از جراحی شخص نباید چشمان خود را مالش داده و همچنین از وارد کردن فشار برروی آنها باید خودداری کند. برای بیمار، قطره­های چشمی ضد التهاب و آنتی بیوتیک تجویز می­شود و سپس درمدت 1 ماه بعد از عمل این داروها به­تدریج قطع می­شوند. 
معمولا" روز عمل یا روز بعد از عمل او  می­تواند فعالیت­های معمول خود مانند خواندن کتاب و تماشای تلویزیون را انجام داده  اما برای ارزیابی دید و تعیین نمره عینک جدید باید بین 3 تا 4 هفته صبر کند. اکثر بیماران بعد از عمل، جهت مطالعه نیاز به عینک داشته اما در 90% موارد برای دید دور دیگر نیازی به عینک ندارند.

 عوارض بعد از جراحی  آب مروارید کدامند؟
با وجود این­که جراحی آب­ مروارید یکی از کم­ عارضه­ ترین عمل­ های جراحی می­ باشد، به ندرت ممکن است مشکلاتی نیز پدید آید. این عوارض می­ تواند از ازدست­ دادن بینایی تا یک التهاب خفیف متغیر باشد. به­ طورکلی از دست دادن بینایی بسیار نادر بوده اما ممکن است به دلیل التهاب یا خون ریزی چشمی در حین عمل یا جداشدگی شبکیه که ممکن است ما­ه­ ها یا سال­ ها پس از جراحی رخ دهد، اتفاق بیافتد. اغلب عوارض جزیی بوده مانند تورم قرنیه یا شبکیه، افزایش فشار داخل چشم و پلک ملتهب که با تجویز دارو بهبود می­ یابد. 98% موارد جراحی­ های آب­ مروارید بدون به­ وجود آمدن عارضه ی خاصی با موفقیت انجام می­ شود و در 95% موارد دید فرد بهتر می­ شود. در اشخاصی که دید آنها بعد از جراحی بهتر نمی­ شود معمولاً یک بیماری زمینه­ ای چشمی مانند دژنرسانس وابسته به سن ماکولا، رتینوپاتی دیابتی یا بیماری­ های دیگری وجود دارد.  

 اگر عدسی هر دو چشم کدر شده باشد آیا عمل آنها در یک جلسه صورت می­ گیرد؟
معمولاً در این حالت، جراح در دو جلسه مختلف این عمل را برای چشم­ ها انجام می­ دهد. در واقع جراح صبر می­  کند تا فرآیند ترمیم چشم عمل شده انجام شود و سپس جراحی چشم دوم را انجام خواهد داد. بین عمل دو چشم می تواند بین 1 تا 3 هفته فاصله گذاشته شود.

 انجام چه آزمایشاتی قبل از عمل جراحی آب مروارید لازم است؟
چشم ­پزشک معمولاً قبل از جراحی با استفاده از سونوگرافی (امواج مافوق صوت) و یا دستگاه IOLMaster  اندازه و شکل چشم شما را دقیقاً ارزیابی می­ کند تا بتواند قدرت عدسی داخل چشمی مورد نیاز را مشخص کند.

 انواع لنزهایی که بعد از عمل آب مروارید در چشم کارگذاشته می­ شوند کدامند؟

o       لنز تک­ کانونی (مونوفوکال)

o       لنزچند­ کانونی (مولتی­فوکال)

 لنزهای چندکانونی، باعث تمرکز هم زمان نور از فاصله ی دور و نزدیک می­ شوند، بنابراین وابستگی افراد به عینک و یا لنزهای تماسی را کاهش می­ دهند. در حال حاضر دو نوع رفراکتیو و دفراکتیو این نوع لنزها وجود دارد که هریک دارای مزایا و معایب خاص خود هستند. در صورت استفاده از لنزهای Refractive دید دور و دید متوسط عالی بوده و دید نزدیک نیز قابل­ قبول می­ باشد اما ممکن است که فرد برای دیدن جزئیات مشکل داشته باشد.

در صورت استفاده از لنزهای Diffractive دید نزدیک (دید مطالعه) خوب بوده و دید دور نیز خوب است اما ممکن است که دید متوسط دچار اشکال باشد. مثلا" ممکن است لازم باشد که فرد فاصله خود با کامپیوتر را کم کرده و یا اندازه فونت ­ها را افزایش دهد. همین ­طور ممکن است بعضی از افراد در شب هاله ­های نورانی در اطراف منبع نور ببیند.

o  ( لنزهای تطابقی) Accommodative: عدسی چشم انسان به­ طور طبیعی برای دید نزدیک واضح و شفاف، تطابق می­ یابد، فرآیندی که با افزایش سن و کاهش قدرت انعطاف­ پذیری عدسی به­ تدریج کاهش می­ یابد. لنزهای تطابقی نیز از موادی ساخته شد­ه ­اند که سعی می شود مانند عدسی طبیعی انسان قدرت تطابق داشته باشد، اگرچه تطابق ایجاد شده توسط این لنزها کمتر از میزان مورد نیاز انسان است.

در صورت وجود عیوب انکساری، آیا استفاده از  لنزهای داخل چشمی باعث اصلاح عیوب انکساری خواهد شد؟ 
در بیمارانی که نزدیک بینی یا دوربینی قابل توجهی دارند، با افزایش دقت دستگاه های اندازه گیری و محاسبه نمره لنز داخل چشم، بیش از 90% بیماران، بعد از عمل در محدوده ای قرار می گیرند که جهت دید دور احتیاجی به عینک ندارند. در بیمارانی که دارای آستیگماتیسم قابل توجهی هستند،  بایستی از برش های خاصی  ضمن عمل یا عدسی های داخل چشمی توریک (جهت اصلاح آستیگماتیسم) استفاده نمود ولی درهرصورت  احتمال باقی ماندن بخشی از آستیگماتیسم در این بیماران وجود دارد.

 آیا ظاهر چشمان فرد  بعد از عمل آب­ مرواید تغییر خواهد کرد؟
خیر. بعد از عمل آب­ مروارید ظاهر چشمان فرد  تغییر نخواهد کرد. یعنی سایر افراد، با نگاه کردن به چشم بیمار متوجه انجام عمل آب­ مروارید در آن نخواهند شد. تنها تفاوت در این است که ممکن است عدسی داخل چشمی به دلیل شفافیت زیادی که دارد باعث انعکاس نور شده درخشان تر از عدسی خود بیمار باشد.

 Second Cataract یا After Cataract یا آب مروارید ثانویه چیست؟
این حالت زمانی اتفاق می­ افتد که قسمت خلفی کپسول عدسی که برای حفاظت از لنز داخل چشمی کارگذاشته شده در چشم در محل خود باقی مانده است تیره شده و باعث ایجاد کدورت بینایی می­ شود. این حالت که "کدر شدن کپسول خلفی" نیز نامیده می ­شود ممکن است که ماه ­ها یا سال­ ها بعد از جراحی آب­ مروارید اتفاق بیافتد و امروزه با بهبود تکنیک های عمل جراحی و تغییراتی که در طراحی لنزهای داخل چشمی صورت گرفته است، بروز این مشکل به اندازه قابل توجهی نسبت به گذشته کاهش یافته است. در حالی که در زمان استفاده از لنزها و تکنیک های قدیمی  تا 50% بیماران نیاز به کپسولوتومی داشته اند، امروزه کمتر از 10% بیماران بعد از عمل کاتاراکت نیاز به این جراحی دارند.  علت این کدورت، رشد سلول­های کپسول خلفی می­ باشد. درمان "کدورت کپسول خلفی" ساده و سریع است. برای درمان این حالت از YAG Laser Capsulotomy استفاده می­ شود که در این تکنیک از لیزر برای بازکردن منفذی در کپسول استفاده می­ شود تا به نور وارد شده به چشم اجازه عبور بدهد. Capsulotomy به معنای برش و ورود به کپسول و YAG مخفف Yttrium Aluminium Garnet نوع دستگاه لیزر است.  
انجام این تکنیک که یک عمل سرپایی است معمولاً کمتر از 5 دقیقه طول می­ کشد. بعد از آن معمولاً شما در حدود 1ساعت در مطب پزشک می­ مانید تا ایشان مطمین شوند که فشار چشم شما افزایش نیافته است.